Wat is sterker, fentanyl of butrans?

Dank voor je uitgebreide antwoord & uitleg, Lies, Ik ga mijn specialist vragen om die snelwerkende variant, want om in één keer 7 keer omhoog te gaan lijkt me wat te veel van het goede. Wat ik bedoelde met niet/wel vergoed worden, is dat de apotheker zei dat zelfs aan het begin van mijn eigen risico ik de 10 mcg niet had hoeven betalen en nu de 5 mcg wel. Ik vind dat raar, een lagere dosering wordt niet geheel vergoed en een hogere wel? M'n eigen risico is nu inderdaad volledig betaald, die pleisters zijn pittig geprijsd: 6,55 per stuk, dus 131 euro voor de 20 stuks die ik steeds meekreeg.

Maar hoe kan een apotheker nu zien wat jij moet betalen aan je zorgverzekeraar? Die declareert gewoon bij de verzekering, en de verzekering stuurt dan eventueel een nota aan de verzekerde als het eigen risico nog niet volledig betaald is. En dat de 10 mcg-pleister niet onder het eigen risico zou vallen, klopt gewoon niet: alle medicatie die vergoed wordt uit het basispakket, valt onder je eigen risico. Er gelden verder geen aparte eigen bijdrages voor dit middel. Overigens is het natuurlijk wel degelijk een vrij sterk middel: 35 microgram per 24 uur is gelijk aan ongeveer 30 milligram (dus 30.000 microgram) morfine. Ik neem dus aan dat het wel als sterkwerkend opiaat wordt gezien, maar het is om de één of andere reden alleen in lage tot matige doseringen verkrijgbaar. Als je nu redelijk uitkomt met de 5 mcg-pleisters BuTrans, dan lijkt overstappen naar Fentanyl me inderdaad een grote stap. Fentanyl is eigenlijk ook bedoeld voor mensen die een stabiele opiaatbehoefte hebben; vaak wordt begonnen met morfine of oxycodon, en stapt iemand over vaak vanwege het gemak van de pleisters of vanwege de wat kleinere kans op obstipatie wanneer bekend is welke dosering iemand de komende tijd ongeveer nodig zou hebben. Bij BuTrans is dat ook wel een beetje zo omdat de pleisters nu eenmaal lang werken en je dus moeilijk de medicatie gaandeweg kunt aanpassen, maar buprenorfine kun je in kleinere stappen opbouwen en kent vaak ook wat minder bijwerkingen. Werkt de pleister op zich wel voor je zou je, maar is het onvoldoende, dan ligt een hogere dosering van BuTrans meer voor de hand. BuTrans, de 5 mcg en in mindere mate de 10 mcg, zijn eigenlijk alleen bedoeld voor wat men noemt opioïd-naïeve patiënten: patiënten die nog geen lichamelijke tolerantie en gewenning hebben voor opioïden. Als jij daar nu een redelijk effect van hebt, dan is dat heel mooi: je kunt dan met een relatief lage dosering een goede pijnstilling bereiken, waarschijnlijk ook doordat je het combineert met andere middelen. En mocht je in de toekomst toch sterkere pijnstilling nodig hebben, dan kun je dus nog heel wat omhoog, als je bedenkt dat de láágste dosering fentanyl al ongeveer zeven maal sterker is dan de pleister die je nu gebruikt. -Vervolg in volgende reactie-

-Vervolg op vorige reactie- Ik gebruik zelf oxycodon voor zowel basispijnstilling als 'zo nodig'. Dus als basis oxycontin (=langwerkende variant) op vaste tijden - met nog amitriptyline voor de nacht vanwege neuropathische pijn ‘s nachts - en daarbij oxynorm (=snelwerkend) op momenten dat ik extra pijnstilling nodig heb. Meestal wordt aangeraden dan een middel te gebruiken met een pijnstillende werking gelijk aan 10-15% van je 24-uursdosering. Nu had ik er even niet aan gedacht dat de meeste opioïden veel hoger gedoseerd zijn: jij zou dan 0,5-0,75 mcg buprenorfine of 0,4-1,3 mg morfine nodig hebben en zowel de laagste dosering van oxynorm als van snelwerkende buprenorfine is omgerekend al meer dan wat jij per 24 uur gebruikt. Nu weet ik niet of de oromucosale tablet buprenorfine qua werking gelijk is aan de andere toedieningsvormen, maar anders heb je nog de druppelvloeistof van tramadol, die kun je vrij precies en in kleine stapjes doseren. Tramadol is 5 tot 10 maal zwakker dan morfine, dus 10 mg staat gelijk aan 1-2 mg morfine. De druppelvloeistof bevat 2,5 mg tramadol per druppel, dus dat zou wat betreft de mate van pijnstilling een goed alternatief kunnen zijn. Sorry, ik ben eigenlijk een beetje ‘hardop’ aan het denken; ik ben erg moe en maak dan snel rekenfouten. Maar ik wilde wel even zeker weten dát er een snelwerkend middel in lagere potentie verkrijgbaar was, zodat ik je geen advies geef waar je uiteindelijk weinig aan hebt. Maar de combi van een lang- met kortwerkend middel werkt vaak erg goed: je hoeft niet direct hoger te doseren met je basispijnstilling als je eens een mindere dag hebt, en je kunt sneller inspelen op je behoefte aan pijnstilling: bij de pleisters die je gebruikt, duurt het zeker 24 uur en soms zelfs langer voor je het effect merkt. Als je nu een hoger gedoseerde pleister zou plakken, merk je dat misschien pas overmorgen of de dag daarna. En mocht je veel bijwerkingen ervaren, dan zullen die nog zeker 24 uur na het verwijderen van de pleister aanhouden. Als je dus echt pieken hebt in je pijn maar de meeste tijd wél uitkomt met je basispijnstilling, dan kun je met een snelwerkend middel erbij je pijnstilling beter regelen. Heeft jouw pijnspecialist je nog advies gegeven over paracetamol? Dat versterkt de werking van opiaten. Als je geen leverproblemen hebt of overgevoeligheid, zou dat nog een mogelijkheid kunnen zijn zodat je misschien nog niet omhoog hoeft met die pleisters. Je zou ook dat kunnen overleggen met je pijnarts.

Wederom dank. Ik heb bewondering voor al jouw kennis over medicijnen. Paracetamol werkt bij mij alleen tegen hoofdpijn. Als ik die heb en dan paracetamol gebruik (in zetpillen, 't is de enige soort die ik vanwege de bittere smaak niet weggeslikt krijg), dan heb ik niet minder pijn dan zonder die zetpil. Ik heb bijna dagelijks pijn, nu met de combi van 3 is de pijn meestal wel te hanteren of wat ik noem 'opzij te schuiven' (ik zeg wel eens: ik fiets er doorheen), maar soms breekt 't echt dubbel en dwars door en die momenten (een keer of 3 per week gedurende enkele uren) zou ik toch graag die pijn dempen, het belemmert me zo ontzettend in mijn werken omdat ik dan de kracht en de concentratie voor mijn lesgeven niet meer heb. Ik ga dan mank lopen, want op mijn 'zere' been kan ik niet meer normaal staan, met overcompensatie als gevolg: extra pijn in mijn rug en soms ook nog mijn knieën. Daarom zocht ik en kwam ik met mijn vraag. Ik begrijp nu van jou dat Oxynorm als tijdelijk werkend middel vergeleken moet worden met een enorme blokhamer versus een 'hamertje-tik-hamer' als zijnde BuTrans. Of heb ik het nou mis? In het verleden heb ik Arcoxia & Oxycontin, Tramadol, Amitriptyline & Oxycontin, Zaldiar en Lyrica gebruikt en die werkten geen van alle zo goed als de huidige combi. Ik had ook nóg meer last van de bijwerkingen dan dat ik nu heb. Eigenlijk wil ik dit zo houden, eventueel iets verzwaard, met een soort 'noodpil' erbij. Ik zocht zojuist Oxynorm op via www.apotheek.nl en daar staat dat het niet goed samengaat met Buprenorfine en dat geldt ook voor Tramadol, in beide gevallen schijnt er dan kans te zijn op ontwenningsverschijnselen. Dat lijkt me geen fijn vooruitzicht. Zijn er nog andere kortdurende middelen naar jij weet?

Paracetamol is op zichzelf niet zo'n sterke pijnstiller, maar het gaat om het effect in combinatie met een opiaat. Zou je patiënten 20 mg morfine geven en twee paracetamol tabletten, dan ervaren ze een betere pijnstilling dan wanneer je ze 20 mg morfine geeft met twee placebo's. Het gaat dus niet om de werking van paracetamol *op zich* - want die is inderdaad ruk bij ernstige pijn. Nu, in alle eerlijkheid: ik merk dat effect ook niet. Bij mij werkt paracetamol ook alleen bij hoofdpijn. Maar ik gebruik een dusdanig hoge dosering opiaten dat ik 10 mg oxycontin meer waarschijnlijk ook niet of amper zou merken, misschien is het dan niet zo gek dat het toegevoegde effect van paracetamol nog geen deuk in een pakje boter slaat. Je kunt trouwens ook de gladde paracetamoltabletten nemen: ik vind van alle medicatie die ik door de jaren heen heb gebruikt paracetamol nog altijd het moeilijkst weg te slikken, maar toen ik een tijdje sondevoeding had, kreeg ik ze écht niet langs die sonde geslikt. De gladde, met filmlaagje erom, gelukkig wél. Even naar de oxynorm: de laagst gedoseerde oxynorm is 5 mg, dat staat gelijk aan ongeveer 10 mg morfine. Als je dat als snelwerkend (=dus komt direct geheel vrij, itt retard pillen zoals oxycontin) middel slikt, is dat qua potentie sterker of net zo sterk als wat jij nu over 24 uur verdeeld binnenkrijgt. Dus wat dat betreft een behoorlijke sloophamer - in vergelijking met de BuTrans dan, want 5 mg oxynorm en oxycontin is de laagste dosering van dat middel, dus ook dat is vaak een instapdosering voor mensen die beginnen aan sterke opiaten. Je moet trouwens oppassen met alleen de sterktes van opiaten te bekijken: de reacties per patiënt kunnen enorm verschillen en voor sommige patiënten kan een zogenaamd 'zwakwerkend' opiaat zelfs beter werken dan de sterkwerkende grote broer. Soms vanwege de bijwerkingen, maar soms ook puur in pijnstillend effect. Die omrekentabellen zijn dan ook vooral bedoeld om de instapdosering te berekenen als je iemand overzet naar een ander opiaat. Je wilt dan weten wat je ongeveer moet geven om enerzijds ontwenningsverschijnselen en heftige pijn te voorkomen, en anderzijds te voorkomen dat iemand enorm duf en misselijk wordt van de bijwerkingen. Daarná ga je zoeken naar de juiste dosering om de pijn optimaal te behandelen. Wat dat betreft moet je je dus ook niet blind staren op die omrekentabellen, want de individuele reactie van jou als patiënt kan wel heel anders zijn. -Vervolg in volgende reactie-

-vervolg van vorige reactie- Hoeveel oxycontin gebruikte je, als ik vragen mag? Je hebt dus eerder sterke opiaten gebruikt, dat kan uitmaken in hoe heftig je reageert op oxynorm. Die interactie van andere opiaten met buprenorfine is vooral van belang als je een ander opiaat als basispijnstilling gebruikt en daar buprenorfine bij neemt. Buprenorfine is naast een opioïdagonist (=activeert de receptoren) van de mu-receptor ook een antagonist voor de kappa-receptor. Als je een middel gebruikt zoals oxycontin, dat alle drie de receptoren activeert, zou dat minder goed kunnen werken als je daar buprenorfine bij neemt. Bij een hoge dosering buprenorfine ten opzichte van de oxycodon zou je dan ontwenningsverschijnselen kunnen krijgen. In de praktijk kan dat heel erg meevallen, omdat juist de mu-receptor het meest verantwoordelijk is voor de pijnstillende werking van opioïden. De buprenorfine houdt dan de kappa-receptoren bezet, zodat andere middelen daar minder aan kunnen binden. Andersom is dat niet zo erg: jij gebruikt buprenorfine als basis. Als je daar oxynorm bij neemt, krijg je geen ontwenningsverschijnselen van de buprenorfine, want oxynorm activeert alle receptoren en zal dus juist méér pijnstillend effect geven. Het effect zou wel wat minder kunnen zijn omdat het zich niet goed aan de kappa-receptoren kan binden vanwege de buprenorfine. Maar omdat vooral de mu-receptor verantwoordelijk is voor het pijnstillende effect, zou dat wel eens erg mee kunnen vallen. Tramadol is ook een volledige agonist en bindt zich - net als buprenorfine - vooral aan de mu-receptoren. Volgens mij hoef je van die combi heel weinig problemen te verwachten. Het voordeel van tramadol is dat het zich niet alleen bindt aan de opioïd-receptoren (dus vooral de mu-) maar dat het ook de heropname van noradrenaline en serotonine remt, zodat het bij neuropathische pijn soms beter werkzaam is dan andere opiaten die weliswaar veel sterker aan de opioïd-receptoren binden, maar niet die bijkomende werking hebben. In theorie is een paar keer in de week enkele uren heftiger pijn precies waar die snelwerkende middelen voor zijn. Je hoeft dan niet meteen omhoog met je 24-uursdosering. Het enige nadeel is dat die rescue-medicatie soms meer bijwerkingen geeft, omdat daar geen gewenning bij optreedt. Zeker als je werkt, wil je natuurlijk niet te suf worden ervan. Dat kan even zoeken zijn, maar als je niet al te hoog doseert ten opzichte van je dagelijkse dosering, valt dat meestal wel mee.

Ik heb nog even die site bekeken waar je naar verwijst; daar zie je inderdaad dat bij zowel oxynorm als tramadol een waarschuwing staat dat je van buprenorfine daarbij ontwenningsverschijnselen zou kunnen krijgen. Maar bij buprenorfine staat zo'n waarschuwing niet. Dat is omdat van die middelen alleen buprenorfine een gedeeltelijke antagonist is. Dus als je lichaam gewend is aan een bepaalde dosering oxycodon of tramadol en je gaat daar buprenorfine bij nemen, dan *zou* je ontwenningsverschijnselen kunnen krijgen omdat de oxycodon/tramadol dan minder goed werkt. Maar als je lichaam gewend is aan buprenorfine en je gaat daar oxycodon of tramadol bij gebruiken, zou het hooguit kunnen zijn dat de oxycodon of tramadol wat minder goed werkt: buprenorfine gaat namelijk de werking van andere opiaten gedeeltelijk tegen, maar andersom is dat niet zo. Daarnaast is het ook een *potentiële* bijwerking natuurlijk. Omdat buprenorfine vooral werkt op de mu-receptoren, kan het heel goed dat er mensen zijn waarbij dat in de praktijk helemaal niet slecht uitpakt. Het zou in theorie zelfs kunnen zijn dat ze minder bijwerkingen ervaren van het andere opiaat zónder dat de werking minder wordt, vanwege de gedeeltelijke blokkering van buprenorfine van de kappa-receptor. Ik heb het ook wel eens in combinatie gebruikt met oxycontin, maar merkte eigenlijk helemaal geen effect. Niet negatief en niet positief. Nu gebruikte ik ook de BuTrans, dus de lagere dosering, en ik was begonnen met een pleister van 10 mcg. Ik gok dat de dosering oxycontin die ik dagelijks wegslik die buprenorfine gewoon weggelachen heeft van m'n kappa-receptoren ;-). Ben er maar mee gestopt, nu de amitriptyline erbij en ik heb tot mijn eigen verwondering 's nachts veel minder last van m'n rug. Ik had namelijk niet het idee dat dat zenuwpijn was, maar blijkbaar had ik dat fout.

Ik gebruikte (en dat was tijdens het hebben van een dubbele hernia, nog voor de operatie, dus best heftige pijn) 10mg valium, 250mg diclofenac, 2x10mg oxycontin, ladingen paracetamol en ibuprofen. De tweede keer, zo'n 2 jaar later, dat ik het kreeg was het eveneens 2x10mg oxycontin samen met 120/90mg arcoxia. Van de amitriptyline, zaldiar en tramadol kan ik me de dosering niet meer herinneren. Met Lyrica zat ik op 450mg per dag. Niet-medicinaal: ik heb tweemaal een TENS gekregen (van verschillende merken en met -tig soorten plakkers), dat werkte qua pijnstilling goed, maar helaas: ik ben allergisch voor de stroomprikkels en ik krijg er open wondjes van. Ik heb 8x een rhizotomie of een blokkade van de facetgewrichtjes gehad, een zeer tijdelijke oplossing steeds. M'n SI-gewricht mogen ze niet meer injecteren, de verzekering betaalt niet (en hoewel ik heus wel iets kan bijdragen is een gemiddelde prijs van 800-1200 euro per keer niet te doen). Daarom dus het hele medicijnverhaal.

Ik ken het (het medicijnverhaal dan). Bij mij zit de pijn vooral in m'n gewrichten; behoorlijk verspreid over m'n lichaam dus. Daar is met lokale technieken niet veel mee te doen. Maar medicatie is OK, ik heb gelukkig bij veruit de meeste middelen geen echt vervelende bijwerkingen, en het zorgt ervoor dat ik 's nachts in elk geval een aantal uren slaap en overdag m'n aandacht ook op andere dingen dan de pijn kan focussen. Pijn is een grappig iets daarin, ik gok dat de medicatie hooguit 20-30% pijn vermindert, maar dat is genoeg om een veel grotere winst in functioneren te krijgen. Niet dat ik hele dagen op kan zijn, maar halve dagen en 's middags rusten geeft heel wat aan mogelijkheden. Apart dat ze jou bij een dubbele hernia alleen 'gewone' pijnstillers en spierverslappers geven (dat laatste is sowieso dubieus) en niet toen al een middel specifiek tegen zenuwpijn zoals lyrica, gabapentine of amitriptyline. Wil je toch opiaten geven, dan is tramadol vaak effectiever, en met een lage dosering oxycontin als je gebruikte, zou je met een hoge dosering tramadol een minstens even sterke dosering qua potentie kunnen gebruiken, met waarschijnlijk meer invloed op zenuwpijn dan oxycontin. Maar goed, dat is inmiddels geschiedenis. Opiaten doen vaak verrekte weinig op zenuwpijn, dat heb ik vaak genoeg gemerkt. Soms had ik van een 'nieuwe' pijn pas vrij laat door dat het zenuwpijn was, dan zat ik te klooien met een in mijn ogen belachelijk hoge dosis oxycontin (2x zoveel als normaal) en dempte het maar een klein beetje. Gooi er vervolgens lyrica of amitriptyline tegenaan, en je weet meteen zeker dát het zenuwpijn was: in één keer een veel betere pijnstilling dan je ooit met opiaten had kunnen realiseren. Maar begrijp ik goed dat er in theorie nog wel iets te doen is met lokale technieken aan jouw pijn, maar dat dat puur op financiën vastzit? Hoe zit dat dan? Is de effectiviteit van de behandeling dan niet voldoende aangetoond of zo? Of hoort het in Nederland niet tot de standaardzorg? Want normaal gesproken wordt alle medisch-specialistische zorg gewoon vergoed. Ik ga er dan tenminste vanuit dat je in Nederland woont; is dat zo? - vervolg maar weer in volgende reactie, LOL -

- vervolg van vorige reactie - Heb jij trouwens naast puur symptomatische pijnbehandeling wel eens een traject voor pijnrevalidatie gehad, of iets dat daarop lijkt? Ben je überhaupt bekend bij een revalidatiearts? Er zijn hele goede programma's voor, die vaak in eerste instantie best moeilijk zijn omdat je veelal gevraagd wordt te accepteren dat je pijn als zodanig niet goed meer te behandelen is, maar de uitkomsten zijn vaak erg waardevol: je leert om beter te functioneren óndanks de pijn, en een goede balans te vinden tussen belasting en rust. In principe is het niet de bedoeling van zo'n programma om de pijn te verminderen, maar vaak is dat wel het resultaat. Want hoe je het ook wendt of keert, pijn is altijd moeilijker te behappen als je niet lekker in je vel zit en zodra je geen afleiding hebt, voel je de pijn meer. Het is zelfs aangetoond dat pijn wérkelijk minder wordt bij afleiding: het is dus niet alleen dat je het minder registreert, maar het wordt daadwerkelijk minder. De basis van die programma's is biopsychosociaal, sommige pijnpatiënten, vooral die met onbekende aandoeningen die al vaak genoeg te horen hebben gekregen dat het "vast tussen je oren zit" schieten daarmee meteen in de verdediging omdat ze bang zijn niet serieus genomen te worden, maar als je bij de juiste behandelaars over je eigen weerstand heen kunt stappen en je open kunt staan voor die dingen die o zo waardevol zijn aan dat model, kan zo'n programma vaak heel zinvol zijn. Is er een revalidatiearts betrokken bij jouw behandeling? Dat is sowieso zinnig, nog los van de mogelijkheid van pijnrevalidatie. Maar je zou er eens naar kunnen vragen. Er zijn - door NL verspreid - zowel klinische als poliklinische mogelijkheden, en ook programma's die een beetje de vorm hebben van een cursus in groepsverband, waarbij je eens in de week of twee weken samenkomt. De mogelijkheden zijn er variabel dus.

Nee, ik ben nu patient bij de pijnpoli van het Erasmus (eerst zat ik bij het Havenziekenhuis). 't Is niet zo zeker dat er echt iets aan te doen valt, die rhizotomieen en facetblokkades werkten heel beperkt. Mijn arts zei dat er ook iets mis is met m'n SI-gewricht (geen idee wat) en pas een aantal bezoeken later meldde hij dat prednison injecties in dat gewricht soms helpen, maar door de verzekering niet meer worden toegestaan omdat er nog niet echt wetenschappelijk bewijs is. Hij heeft ook tijdens een behandeling een keer gezegd dat het lijkt of ik 6 lendenwervels heb in plaats van 5 (waarop ik mij afvroeg waarom dat na al die foto's en scans nooit eerder gezien was) en dat die extra wervel mogelijk een oorzaak van tenminste een deel van mijn klachten kon zijn. Er is daar alleen nooit verder op ingegaan, ik heb er wel naar gevraagd, maar het antwoord dat ik kreeg was vaag. Ik ben nooit aangemeld bij een of ander revalidatieprogramma, de naam Spine & Joint centrum is in 2012 één keer gevallen en daarna nooit meer. Ik moet eerlijk zeggen dat ik daar huiverig voor ben. Ik ben sowieso niet erg 'in' voor alternatieve en psychosociale aanpak van mijn klachten. Een chiropractor heb ik nooit aangedurfd en zo'n centrum met een training als 'leren omgaan met je pijn'? Nah. Ik kán er mee omgaan, ik doe meestal alles wat ik wil, ik werk fulltime, ik ga zo vaak ik kan (2-3 keer per jaar) met vakantie, want een tropisch klimaat geeft verlichting heb ik ontdekt. Alleen, binnen al die activiteiten ben ik beperkt. Ik kan geen lange hike naar die prachtige waterval maken, ik kan niet al te veel trappen of lange afstanden lopen, als er slechte stoelen zijn dan moet ik soms een visite of avondje uit inkorten, enzovoort. Ermee omgaan lukt dus wel, maar dat wil niet zeggen dat ik er niet vanaf wil (of tenminste verminderd). Om dus akkoord te gaan met een soort afstand doen van alle somatische behandelingen, nou liever niet. Ze zoeken nog maar even verder. Ik ben wel proefkonijn. Ik heb niet het idee dat ik een psycholoog nodig heb om mijn pijn te leren hanteren, daar ben ik simpel veel te nuchter voor.

- vervolg - Mijn arts heeft mij ook aangemeld voor neuromodulatie, dus een inwendige 'pacemaker'. Ik heb gezegd dat ik dáár nog even vanaf zie (hij zei dat ik de mogelijkheid had om over bijv. 2 jaar als het erger is, mijn mening te herzien), want 3 operaties (2 in mijn rug en 1 in mijn buik) en nogal wat beperkingen en risico's vind ik op dit moment te veel. Ja, ik heb fors pijn en soms maakt dat me moe en verdrietig, maar soms ook 'fiets' ik er doorheen, afleiding maakt dat ik de pijn 'opzij kan schuiven' en dan vind ik zo'n intensieve behandeling, waarvan de slaagkans op 50% ligt erg groot.