Moet een zorgverzekering mij informeren dat een ziekenhuis niet meer vergoed wordt?

In 2014 en 2015 heeft iemand een aantal operaties ondergaan voor hetzelfde probleem. De operatie van 2014 is ingediend bij de verzekeraar en volledig goedgekeurd. In 2015 zijn er complicaties geweest en is zij nogmaals onder het mes geweest.

Nu ontvingen wij een nota van het ziekenhuis dat de verzekeraar de recente operaties geweigerd had. Dit omdat er kennelijk in 2015 geen contract met het ziekenhuis was afgesloten voor deze behandeling. Ik ben echter nooit door zorgverzekeraar of door het ziekenhuis hierover geïnformeerd en wordt nu geconfronteerd met duizenden euro's aan rekeneningen die niet of maar deels vergoed worden.

Is het niet de plicht van de verzekeraar om mij hierover te informeren of moet ik zelf elk jaar opzoeken of mijn verzekeraar mijn ziekenhuis nog wel vergoed?

Weet jij het antwoord?

/2500

Het is in principe aan de verzekerde om na te gaan of een bepaalde behandeling (nog) vergoed wordt. De behandelaar weet immers niet waar of hoe een patiënt verzekerd is, en bovendien is de vergoeding van de zorg een zaak van de patiënt en de zorgverzekeraar en is de zorgverlener daarin geen partij. De verzekeraar heeft de plicht om goede informatie te geven, dat wil zeggen dat in de polisvoorwaarden duidelijk vermeld moet staan met welke zorgverleners en -instellingen een contract is of dat er duidelijk vermeld moet staan waar die informatie te vinden is. Van een verzekeraar kan niet verwacht worden dat die nagaat bij welke zorgverlener iemand in het verleden is geweest (al dan niet in de tijd dat die verzekerde bij een ándere verzekeraar verzekerd was) en om die reden contact op te nemen met de individuele verzekerde omdat iemand misschien in de toekomst vanwege complicaties of een verergering van de aandoening naar dezelfde arts terug zou kunnen gaan. In principe zijn het ook twee verschillende overeenkomsten die je hebt: als patiënt heb je een behandelovereenkomst met je arts, en je hebt een verzekering afgesloten bij je zorgverzekeraar. Die twee overeenkomsten hoeven niet altijd iets met elkaar te maken te hebben: als ik ervoor kies om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan, is dat mijn zaak en heeft mijn zorgverzekeraar daar niets mee te maken. En mijn zorgverleners hebben weer niets te maken met waar of hoe ik mij wens te verzekeren. Dat neemt natuurlijk niet weg dat dit een buitengewoon vervelende situatie is. Ik heb zelf puur uit principe altijd een restitutiepolis, maar ook dan kun je te maken krijgen met extra kosten bij niet-gecontracteerde zorg. Overigens zal een zorgverzekeraar ook bij een naturapolis vrijwel altijd een deel van de kosten vergoeden wanneer de zorg niet gecontracteerd is. Meestal is dat 75 of 80% van het marktconforme tarief.

Stel zelf een vraag

Ben je op zoek naar het antwoord die ene vraag die je misschien al tijden achtervolgt?

/100